동서양 대체의학

옥스퍼드팀 평가, 뇌졸중에 침술이 효과가 있는가 없는가   글쓴이 : kopsa     날짜 : 02-01-23 19:48     조회 : 6223     옥스퍼드팀 평가, 뇌졸중에 침술이 효과가 있는가 없는가   이병철님이 뇌졸중에 침술이 효과가 없음을 말해 주는 논문 등 증거를 게 시하셨는데 모범적인 형식이었습니다. 이번 글은 일반인의 용어로 적습니 다. 이 경우 실제 연구 내용을 정확히 전달하기 어려운 단점이 있다는 점 을 이해하시기 바랍니다. 다만 이 글을 통해 일반적인 침술의 효과를 포함 한 치료 효과 시험에 대한 이해를 높일 수 있기를 바랍니다. (이 글에 대 해 이병철님 등 전문가 분들이 추가 설명, 오류 등 지적해 주시기 바랍니 다) 1. 침술 효과 시험과 논문    뇌졸중에 침술이 효과가 있는가? 우선 그 환자가 뇌졸중이라는 정확한 진 단이 있어야 합니다. 그리고 뇌졸중 환자는 침술만 갖고 치료하는 경우는 거의 없고 외과적 처치 또는 (서양) 약물 요법 등 정통 방법을 시행하기 때문에 이 정통방법만을 시행한 경우와 정통 플러스 침술을 시행한 경우를 비교하여 침술이 환자의 치료회복에 기여했는지를 판단합니다. 이때 치료 회복 효과는 미리 설정해 놓은 지표에 따라 점수로 나타냅니다. 임상시험에서는 이중맹시험이 가장 바람직합니다. 그러나 침술의 이중맹시 험은 불가능합니다. 설혹 가짜(sham) 침술이 있다고 해도 의사도 모를 가 짜 침술이 가능할지 생각해 봅니다. 그래서 충분한 수의 환자를 무작위적 으로 침술군과 비침술군으로 나누어 침술군에만 침술을 시행하고 어떤 환 자가 어느 군에 속하는지 모르는 평가자로 하여금 치료회복 효과를 평가하 게 합니다. 이런 시험방법을 무작위 통제 시험(randomized controlled trial) 이라고 합니다. 이 시험에서 나온 결과는 논문으로 투고합니다. 이때 침술의 효과가 나타 났건 나타나지 않았던 모두가 중요한 결과입니다. 이 논문을 접수한 학술 잡지의 편집자는 이를 이 분야 전문가에게 보내 심사하게 합니다. 한 마디 로 제대로 된 연구인지 평가합니다. 앞서 말한 진단이 제대로 된 환자인지, 진정으로 무작위 통제시험인지, 치료회복 평가기준의 설정과 평가가 제대 로 되었는지, 통계처리가 제대로 되었는지 등등을 살펴볼 것입니다. 이렇게 해서 그 잡지의 기준에 맞는 것이 골라져 잡지에 실립니다. 2. 침술 효과 다툼의 판정  학술잡지에 실린 논문이라고 전부 같지 않습니다. 일반적으로 국제적 학술 잡지의 논문은 일정한 수준을 갖춘 것으로 인정받습니다. 그런데 이런 학 술잡지의 논문도 침술의 효과에 대해 일치된 결과가 없습니다. 긍정, 부정 모두가 있습니다. 전체적으로 침술이 효과가 있는지, 없는지 말하기 어렵습 니다. 효과가 있다고 단정하지 말라, 효과가 없다고 단정하지 말라, 자신에 맞는 논문을 대며 계속 다툽니다. 이때 과학의 세계에서 인정하는 판정법 이 없지 않습니다.  간단히 말하면, 가장 잘된, 즉 충분한 환자를 대상으로 오류를 제거할 최선 의 디자인으로 시험된 연구 결과를 근거로 말할 수 있습니다. 앞서 이병철 님은 이런 사례를 들었습니다. 그리고 많은 임상 시험 결과에서 시험 기준 의 엄격성 정도와 효과 정도의 상관성을 분석하는 메타 분석법이 있습니 다. 시험 통제가 엄격할수록 효과가 적어졌다면 그 효과 주장은 시험디자 인상의 문제에서 비롯된 것이며 완전히 통제된 시험에서는 효과가 없으리 라고 보는 것입니다. 침술을 메타 분석하여 효과가 없다고 한 논문들도 있 습니다. 3. 옥스퍼드팀 연구 그리고 이번에 소개할 옥스퍼드팀의 연구와 같은 방법도 있습니다. 이들은 뇌졸중 회복에 침술의 효과 유무를 가리지 않고 일정 수준을 가진 논문을 택하여 시험 디자인 등 오류 가능성을 검토하여 그 결과가 원논문을 지지 하는지를  평가하였습니다. 이들은 무작위 통제 시험된 논문 7개를 선택하여 분석했습니다. 국제적 잡 지에 게재된 논문들도 보입니다. 7개 논문 중에서 본래 1개는 효과가 없다 고 한 것인데, 그대로이며 효과가 있다고 한 6개 중에서 2개 만이 오류가 없는 것으로 평가되었다고 합니다. 다시 말해서 7개의 비교적 제대로 시행 되었다고 본 임상시험에서 5개는 효과가 없거나 효과가 있다고 말할 수 없 으며 2개만이 원저자의 효과가 있다는 결론을 번복할 오류를 찾아내지 못 했다는 말입니다.  옥스퍼드팀은 "침술이 뇌졸중에 도움이 된다는 어떤 근거가 있는가?"라고 질문하며 답은 간단하다고 했습니다. 6개의 논문이 침술이 효과가 있다고 했으나 이렇게 평가해 보면 어떤 방식으로든 뇌졸중에 침술이 유용하다는 납득할 만한 근거가 없다고 했습니다. 따라서 침술 시술은 환자의 치료를 위해 집중해야 할 병원자원을 불필요하게 낭비하거나 분산시킬 뿐이라고 했습니다. 아래 7개의 논문(옥스퍼드팀 논문 인용 번호를 그대로 나타냈습니다)과 평 가 결과를 나타내며 제일 밑에는 옥스퍼드팀 논문 초록을 첨부하였습니다. 아래의 positive, negative는 효과 유무를 이해하기 쉽게 표현한 것입니다. negative에 설명이 붙은 것은 본래 positive라고 나온 것이나 평가결과 positive 판정에 오류가 있어 효과가 없거나 있다고 할 수 없다고 본 것입 니다.  17. Li D, Wenduo L, Lihua W, Yulin Z, Huaizhong L. Clinical observation on acupuncture therapy for cerebral hemorrhage. J Trad Chin Med 1989, 9:9-13. **positive 18. Hu H, Chung C, Liu TJ, Chen RC, Chen C, Chou P, Huang W, Lin JCT, Tsuei JJ. A randomized controlled trial on the treatment for acute partial ischaemic stroke with acupuncture. Neuroepidemiol 1993, 12:106-13. **negative : positive result depended only on sub group analysis and on only some outcomes. 19. Johansson K, Lindgren I, Widner H, Wiklund I, Johansson BB. Can sensory stimulation improve the functional outcome in stroke patients? Neurology 1993, 43:2189-92. **positive 20. Kjendahl A, Sallstrom S, Østern PE, Stanghelle JK, Borchgrevik CF. A one year follow-up study on the effects of acupuncture in the treatment of stroke patients in the subacute stage: a randomized, controlled study. Clin Rehabil 1997, 11:192-200. **negative : statistical significance only obtained on small differences between start and finish points. 21. Gosman-Hedstrom G, Claesson L, Klingenstierna U, Carlsson J, Olausson B, Frizell M, Fagerberg B, Blomstrand C. Effects of acupuncture treatment on daily life activities and quality of life: A controlled, prospective, and randomized study of acute stroke patients. Stroke 1998, 29:2100-8. **negative : 22. Si Q, Wu G, Cao X. Effects of elecroacupuncture on acute cerebral infarction. Acupunct & Electro-therapeut Res Int J 1998, 23:117-124. **negative :  there was no difference between patients at beginning and end of study. 23. Wong AMK, Su T, Tang F, Cheng P, Liaw M. Clinical trial of electrical acupuncture on hemiplegic stroke patients. Am J Phys Med Rehabil 1999, 78:117-122. **negative : statistical analysis and reported results are not believable. For instance Table 4 in the paper has exactly the same mean symptom improvement score and variability for seven different items. ....................................................... ©Bandolier: 08-Jan-2001 Assessing the evidence of effectiveness of acupuncture for stroke rehabilitation: stepped assessment of likelihood of bias   Lesley A Smith, Owen A Moore, Henry J McQuay, Andrew Moore Pain Research Unit and Nuffield Department of Anaesthetics University of Oxford Oxford Radcliffe Hospital The Churchill Headington Oxford OX3 7LJ, UK Correspondence to RA Moore, Pain Research Unit Tel: +44 1865 226132 Fax: +44 1865 226978 email: andrew.moore@pru.ox.ac.uk ----------------------------------- Abstract Objective: To investigate the effects of known potential sources of bias on whether acupuncture is beneficial in treating stroke. Data sources: Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PubMed and reference lists of previous reviews were used to seek randomised controlled trials. There were seven randomised trials that met the inclusion criteria. Methods: Pooling of outcomes was known to be unlikely. Trials were judged by the authors and by us as being positive (acupuncture was helpful) or negative (no benefit could be shown). The effect of trial quality, validity and origin were examined to investigate whether these affected the overall outcome. The overall outcome - is there evidence of a benefit and is the size of that benefit worthwhile? - was examined from the perspective of the highest quality trials. Results: Our conclusion was that two studies had a positive result and five a negative. The three observer blind trials we judged to be negative. The single trial with a quality score of three was negative. The two trials with a validity score of nine or more we judged to be negative. Two of the three European studies we judged to be negative. Sensitivity analyses based on blinding, reporting quality, validity score and country of origin all showed a higher proportion of positive results for poor quality trials than for those of higher quality. Conclusion: Sensitivity analysis for known sources of bias is important where "vote-counting" replaces data pooling. There were no high quality trials of acupuncture for stroke that showed that it was beneficial. ----------------------------------------